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Tratamiento Antiretroviral
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| Recomendaciones El tratamiento Antirretroviral está recomendado para: • Todas las personas con Carga Viral (CV) superior a 5.000-10.000 copias/ml sin tener en cuenta el recuento de CD4, • Para todas las personas que viven con el VIH que lo soliciten y que se comprometen a seguirlo (adhesión al tratamiento), • Para todas las personas con CV baja y recuento alto de CD4, (es posible que se pueda postergar con evaluaciones periódicas), • Para todas las personas que viven con el VIH sintomáticas o recuentos de CD4 menor de 500 (especialmente debajo de 350). Esta recomendación es para aquellos que no tienen acceso a la CV. El momento óptimo para iniciarlo es discutido pero hacerlo tarde no es beneficioso. Objetivo El objetivo del tratamiento antiviral es: • Reducir la CV en la sangre, • Aumentar el recuento de CD4, • y retrasar la aparición de infecciones oportunistas, esto da como resultado vivir más tiempo y mejor. Cualquier tratamiento puede tener efectos secundarios que son importantes de valorar. Estos suelen disminuir, aumentar o desaparecer con el tiempo. Cualquier anomalía producida por el tratamiento debe ser comunicada al médico. Puede ocurrir que con el tiempo tu tratamientos pierdan su eficacia, en ese caso tu médico te propondrá otro. Terapia Combinada (Cóctel o Triterapia) Los expertos están de acuerdo que el efecto de dos medicamentos antirretrovirales (Biterapia) es superior al empleo de uno sólo (Monoterapia), y que el tratamiento combinado con tres drogas (Triterapia) es la terapia mínima óptima recomendada y es superior a la combinación de dos. Esta combinación, ataca el virus en distintas etapas de su ciclo de vida. No existen estudios que demuestren cuál es la mejor combinación de antirretrovirales, pero al comenzar, es razonable hacerlo con las que ya han sido probadas, de esta forma los riesgos y beneficios pueden ser más fáciles de evaluar. Tratamiento de la infección VIH Aguda • Se estima que entre un 50% y un 90% de las personas que viven con el VIH experimentan un cuadro agudo. La falta de síntomas específicos hacen que a menudo se confundan con síndromes "gripales" o enfermedades comunes. Las personas que por pruebas puedan ser identificadas, se podrían beneficiar de un tratamiento precoz. Este tratamiento sirve para todas las personas en las que se ha demostrado una sero conversión en los últimos seis meses, porque probablemente en ellos, el virus no haya alcanzado su máximo de replicación en el tejido linfoide • y para los casos de profilaxis post exposición. Infección documentada. Argumentos que apoyan el tratamiento en infecciones agudas: • Suprime la replicación viral y disminuye la propagación del virus por todo el cuerpo, • Disminuye la severidad de la infección aguda, • Reduce la progresión de la enfermedad, • Reduce la mutación viral por supresión de la replicación. Exámenes y criterios que apoyan una infección VIH aguda: • La detección del virus por CV, • la detección de anticuerpos negativos o indeterminados, • y en algunos casos el resultado del antígeno p24. Recomendaciones Se aconseja que el tratamiento sea una Triterapia que incluya la combinación de 2 NRTI (Análogos de los Nucleósidos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa) + 1 IP (Inhibidores de la Proteasa). Seguimiento de la persona • Exámenes de CV • y recuento de CD4, antes de empezar el tratamiento, al mes y cada 3-4 meses. La duración de la terapia no se ha establecido. Para unos debe continuarse indefinidamente salvo que se presenten problemas; otros piensan que mantenerla un año y reevaluar es la posición más correcta. Factores que están en contra de una terapia precoz: • Posible deterioro de la calidad de vida del la persona por la toxicidad del tratamiento, • Posibles fallos del tratamiento, • La potencial aparición de resistencias y el hecho de que no se sabe cuanto tiempo se debe prolongar el tratamiento. Tratamiento Inicial La mejor combinación es la que logra reducir y mantener los niveles de CV por debajo de los niveles de detección. En la actualidad esta combinación estaría representada por 2 NRTI (Análogos de los no Nucleósidos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa)+ 1 IP (Inhibidor de la Proteasa). Es fundamental la colaboración de la persona, ya que debe adherirse completamente al estricto cumplimiento de la dosificación y es importante evaluar la posibilidad de mantener la adhesión a largo plazo. Con este tipo de combinaciones, el abandono del tratamiento puede conducir a una rápida replicación viral y a la limitación de opciones futuras de tratamiento, por el alto índice de resistencias cruzadas entre los IP disponibles. La combinación de 2 NRTI + 1 IP es el régimen inicial preferido y no tiene por que ser idóneo para todas las personas. Como alternativas menos potentes se recomiendan 2 NRTI + 1 NNRTI (Análogos de los no Nucleósidos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa), pero, la magnitud y la duración de la supresión viral parece ser mayor cuando se asocia un IP. Aún no existen criterios suficientes para recomendar 1 NNRTI + 1 IP + 1 NNRTI o 2 IP. En las personas en las que las combinaciones preferentes no son las adecuadas, las alternativas deben considerarse de un modo individualizado. Para personas con bajo riesgo de progresión se podría postergar el inicio del tratamiento bajo estrecha supervisión (revisiones cada 3-6 meses), sin embargo, en las personas que tienen alto riesgo de progresión, es preferible iniciar el tratamiento con una combinación de 2 NRTI a no tratar. En la actualidad no se recomienda la Monoterapia como terapia de inicio. Tratamiento en la Mujer Embarazada En Chile, desde 1996 opera el protocolo ACTG 076. Este suministra AZT vía oral a las mujeres que viven con vih que están embarazadas a partir de la semana 14. Durante el parto se le administra AZT intravenoso y también se le da al recién nacido durante las primeras 6 semanas. Este tratamiento, en condiciones óptimas reduce la posibilidad de transmisión en un 60%. (*) El Metropolitano, Lunes 13 de Marzo de 2000 Las pautas para el tratamiento y su inicio se basan por los mismos principios que los señalados para hombres y mujeres adultas no embarazadas, por lo tanto los datos clínicos, virológicos e inmunológicos deben constituir la base inicial de las decisiones. Dado que el primer trimestre del embarazo es el período de origen máximo del embrión, la toxicidad de los antirretrovirales debe tenerse en cuenta y por lo tanto el inicio de la terapia debería demorarse hasta después de la 14ª semana de gestación o en caso de estar tomando ya antirretrovirales suspenderlo durante ese período. No hay datos que permitan conocer si la suspensión temporal del tratamiento podría ocasionar daños en la madre, pero se piensa que un rebrote de la replicación viral se podría asociar con un potencial aumento del riesgo de transmisión al feto. Si se descontinúa el tratamiento se deben suspender completamente y reiniciarlos todos simultáneamente. Debido a que hay pocos datos de los efectos de los antirretrovirales en el embarazo, la decisión debe ser individual. Sólo AZT y 3TC han sido evaluados fármaco - cinéticamente en la embarazada, ambos se han tolerado bien y alcanzan concentraciones en la sangre del cordón umbilical similares a las alcanzadas en la madre. Todos los NRTI, salvo ddi, son potencialmente teratógenos (pueden producir malformaciones congénitas); ddi y ddC parece que llegan menos a la sangre fetal. De los NNRTI sólo se ha evaluado Nevirapina que alcanza concentraciones en el feto similares a las alcanzadas en la madre. En animales los IP pasan la placenta en menor o mayor cantidad. Indinavir podría ocasionar problemas al ocasionar hiper bilirrubinemia. La inmadurez de los sistemas metabólicos hepáticos y de la función renal del feto podrían contribuir a potenciar los efectos secundarios de los IP. Sólo con AZT se ha demostrado la reducción del riesgo de transmisión perinatal del VIH con la administración oral a partir de la 14ª semana de gestación, administración intravenosa durante el parto y al recién nacido durante las 6 primeras semanas de vida. En la actualidad no existen datos suficientes para justificar el cambio del AZT por otro antirretroviral y en caso de administrar a la embarazada una combinación, AZT debe ser uno de los NRTI elegidos. En embarazadas con CD4 mayor de 500 y CV de 10.000-20.000 copias, la Monoterapia con AZT durante el segundo y tercer trimestres del embarazo se considera una pauta adecuada. El AZT ha mostrado ser eficaz en la reducción de la transmisión del VIH al feto, por lo tanto, se debería ofrecer a toda mujer que viva con el VIH y esté embarazada. Tratamiento en las fases avanzadas del SIDA Toda persona que viva con el vih con infecciones o SIDA debe recibir tratamiento antirretroviral. Estas personas tienen infecciones oportunistas, síndrome de desgaste, demencia o enfermedades neoplásicas que precisan de tratamientos o profilaxis, estos pueden interferir con el tratamiento antirretroviral, ya sea porque suman sus efectos tóxicos, son incompatibles o porque la persona esta discapacitado para tomarlos correctamente. La terapia antirretroviral no debe suspenderse salvo casos excepcionales, donde los riesgos son superiores a los beneficios. (El ejemplo más citado: el empleo de IP junto a Rifampicinas). • El inicio de una terapia antirretroviral potente puede lograr una mejora del sistema inmunológico y esto lleva a una mejor respuesta frente a ciertas infecciones oportunistas. Interrupción del tratamiento Razones para interrumpir temporalmente la terapia antirretrovirales: • Interacción con otros medicamentos, • Intolerancia, • Embarazo. No existen estudios que nos permitan saber cuantos días, semanas o meses se puede interrumpir el tratamiento sin ocasionar la aparición de resistencia. En caso de ser necesaria la interrupción, se aconseja suspender toda la terapia. Cambio del Tratamiento Las razones para cambiar el tratamiento son fundamentalmente: • El fracaso, • Los efectos tóxicos, • La intolerancia, • y La falta de adhesión. Fracaso del tratamiento No existen datos que permitan fijar un criterio único, algunos indicadores son: • El aumento de CV y/o a la vuelta a los niveles previos al tratamiento, • Emergencia de resistencias, • Disminución de los CD4 • y La progresión clínica. Debido al pequeño arsenal de antirretrovirales disponibles, es razonable esperar que el aumento de la CV sea superior a las 2.000-5.000 copias/ml, antes de cambiar y que este aumento sea reconfirmado con una nueva medición y que no existan otros factores como: • No adhesión, • Vacunas, • o Enfermedades intercurrentes. Como norma general, el cambio se recomienda si las cifras de CV aumentan cuando se habían logrado niveles indetectables. En personas con CV basal baja pueden esperarse cambios significativos a las 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento, pero en personas con CV inicial alta, la baja máxima puede no obtenerse hasta pasadas las 12 a 24 semanas, por lo tanto se debe tener cuidado para no abandonar prematuramente la combinación inicial. En los casos en que el resultado de la CV no es el esperado pero los recuentos de CD4 permanecen sobre los determinados originalmente, se recomienda un cambio si existen regímenes alternativos. En el caso inverso, buena respuesta de la CV pero descenso de los CD4 también parece que se debería cambiar el tratamiento. Efectos tóxicos Cuando existen efectos tóxicos, debido a: • un IP, debe evitarse la reducción de las dosis, • si se deben a un NRTI éste debe suspenderse y cambiarse por otro con un perfil de toxicidad diferente. Por lo general se valora si se debe cambiar sólo una droga o el cambio del régimen completo. Las personas que toman 2 NRTI y que han llegado a tener CV indetectables, es posible que no fuese necesario el cambio a la triple combinación; pero si la CV fuese superior a 5.000-10.000 copias/ml., debe pensarse en una combinación alternativa. Se debe evitar el cambio de Norvir a Crixivan, y viceversa, porque es posible el desarrollo de resistencia cruzada. A qué cambiar Cada persona debe valorarse por separado y se deben tener en cuenta las causas que han conducido al fallo terapéutico: • Fracaso, • No cumplimiento, • Efectos tóxicos, • Intolerancia, • Historia previa del tratamiento, • Las opciones disponibles, • La posible resistencia cruzada, • Efectos colaterales, • Interacciones posibles con otras drogas, • El grado de adhesión al tratamiento y • Su costo. El cambio de un régimen es el cambio de todos los antirretrovirales o al menos dos de ellos. Se desaconseja el cambio de un solo medicamento. Es fundamental minimizar los efectos adversos y las interacciones con otros medicamentos. El objetivo es lograr que la tolerancia de las medicinas sean las máximas posibles, favoreciendo así la adherencia al tratamiento y en consecuencia reducir en lo posible la aparición de resistencias del VIH. Preguntas frecuentes ¿Que tratamiento de combinación me conviene más? Los tratamientos se ajustan individualmente para cada persona, tu y tu médico encontrarán la mejor combinación de medicamentos para tu caso. Cualquiera sea el tratamiento recomendado el éxito dependerá de la potencia de los medicamentos y tu compromiso de tomarlos todos los días. ¿Cómo saber si el tratamiento está funcionando? Las indicaciones sobre los efectos de un tratamiento varían dependiendo de la etapa de la enfermedad. En una enfermedad avanzada la mejoría en los síntomas y en las señales clínicas (como recuperar peso), son marcadores de una respuesta positiva a la droga. Para las personas asintomáticas, no existen marcadores fáciles de observar, los exámenes de laboratorio son los indicadores de la actividad de la droga (CV y recuento de CD4). El médico debe llevar un seguimiento constante con exámenes de laboratorio y de las condiciones clínicas, para evaluar el funcionamiento de las drogas como de su posible toxicidad. ¿Qué pasará dentro de tres o cuatro años? No sabemos qué pasará dentro de tres o cuatro años. Nadie puede decir hoy qué le sucederá a una persona que se trata con Triterapia. Si la persona logra una CV indetectable, "solo puede considerarse un buen resultado". ¿Puede erradicarse el VIH del organismo? Esta idea gira entre los expertos después de la XI Conferencia Internacional sobre SIDA en Vancouver en julio de 1996. Los datos demostraron que las combinaciones de antirretrovirales (mínimo Triterapia), pueden llevar la CV a niveles indetectables si se toma la medición del virus circulante en la sangre, pero el virus también se aloja en los ganglios, médula, amígdalas, testículos, ataca a cualquier órgano y no se pueden hacer biopsias a todos los ganglios del cuerpo. ¿Es la erradicación es un concepto peligroso? Entre los expertos, en la conferencia de Vancouver, el doctor Brian Gazzard, (jefe del departamento de SIDA en el Chelsea and Westminster Hospital de Londres), formuló varias preguntas difíciles: ¿Será algún día posible la erradicación?, de ser así, ¿cuánto tiempo deberán administrarse las drogas antivirales para lograr ese objetivo?, si el virus es no detectable durante períodos prolongados ¿puede suspenderse la terapia anti VIH?, ¿Puede erradicarse el virus de todos los tejidos?, ¿Puede un sistema inmune castigado reponerse después de la erradicación?. Investigadores que afirman que la erradicación puede ser posible incluyen algunas advertencias: ¿Cuántas personas podrán tolerar las terapias combinadas durante períodos prolongados que resultan tóxicas para muchos en las primeras semanas de terapia? ¿Puede el VIH, como el virus del herpes, esconderse en santuarios inaccesibles, y luego reactivarse cuando se suspende un tratamiento, o cuando es reemplazado por otros? ¿Durante cuánto tiempo puede vivir el VIH en células infectadas aún no alcanzadas por drogas antirretrovirales?. El médico y bioquímico George M. Shaw, director del equipo de la Universidad de Alabama en Birmingham, informó a comienzos de 1996 que la vida media de células con infección latente duraba de 10 a 21 días. Y el investigador David Ho, responsable del Aaron Diamond Research Center y proclamado "Hombre del Año" por la revista Time, confirmó que la media vida de esas células se extendía a unas pocas semanas. La pregunta entonces, es: ¿Cuántas medias vidas deben expirar antes de que se pueda suponer que hasta la última partícula de virus haya sido eliminada del organismo? Shaw sugirió que deberían transcurrir de 5 a 10 medias vidas antes de que la terapia pueda suspenderse sin riesgo. Las buenas noticias son que 10 medias vidas pueden ser tan poco como un año, período que muchas personas han tolerado con triples combinaciones de drogas. Las malas noticias son que estos resultados sólo involucran a un puñado de individuos que pueden no representar a la mayoría de las personas que viven con el VIH, y que los investigadores están recién empezando a buscar el virus en el tejido linfático después de que las combinaciones han aplastado al virus en la sangre periférica. El médico y bioquímico Charles Boucher, de la Universidad de Utrecht, en Holanda, investigador que ha observado a los nódulos linfáticos, ha descrito el caso de una persona con CV de más de 200.000 copias/ml., que fue tratado con Norvir. La CV bajó a niveles no detectables (<400 copias/ml) y permaneció así durante un año, entonces decidió tomar muestras del tejido de uno de los nódulos linfáticos. Hubo buenas y malas noticias. Las malas noticias fueron que el VIH era aún detectable en el nódulo linfático, por lo tanto no estaban todavía vacíos todos los santuarios del virus. Las buenas noticias fueron que la secuencia genética del virus aislado era idéntica a la del virus aislado antes de iniciarse el tratamiento, lo que significa que el virus no había mutado a una especie resistente al Norvir después de más de un año de tratamiento. ¿Existe un medicamento seguro que pueda curar el SIDA? No, no existe ningún medicamento o vacuna que cure el SIDA. Por ahora, el mejor resultado es que se puede lograr una CV indetectable. Esto no significa que el VIH haya desaparecido, las personas siguen con anticuerpos y pueden transmitir el virus. Magic Johnson (famoso basquetbolista Norteamericano) está dando un mensaje positivo acerca de las posibilidades y buenos resultados de las nuevas terapias. En Chile, también ocurren estos resultados, hay personas que viven con el VIH libre de síntomas y/o enfermedades oportunistas que dan la cara y testimonios para informar a la ciudadanía. Hoy, los tratamientos convierten al VIH/SIDA en un enfermedad crónica. Esperemos que en un futuro próximo dispongamos de algo que neutralice o elimine el virus. ¿Son eficaces las drogas contra el VIH que se administran hoy? Si, son eficaces si son correctamente indicadas. El porcentaje de eficacia es el siguiente: • En el 25% de las personas el VIH se hizo indetectable en la prueba de CV • en el 50% está descendiendo y • en el 25% restante está igual o empeoró su estado clínico. |
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Última modificación: Marzo 2022
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